梅国强，现为湖北中医药大学教授、主任医师、博士生导师，广州中医药大学兼职博士生导师。多年潜心研究经方治病的内在机制，临床擅长运用经方治疗心血管、消化系统疾病及疑难杂病。

本文为梅国强教授在“第十一期全国经方临床运用高级研修班”上做的讲座，内容也是紧贴临床，对于青年中医有很好的启发。（PS:李赛美教授将几次经方研修班的讲座整理成书，出版了，名字就叫名师经方讲录，还是很有临床价值，大家可以去买来看看）

增损柴胡加龙骨牡蛎汤临证思辨录

湖北中医药大学　梅国强

接前文：

六、和解枢机、化痰活血、重镇安神以治眩晕

《伤寒论》条虽未涉及眩晕一症，然则柴胡加龙骨牡蛎汤证并未脱离少阳病范畴，不过有所变化而已。既然眩晕在少阳病范畴之中，则枢机不利、胆火内郁仍是其病机之要素。据《伤寒论》条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”可知眩晕仍是少阳主证之一。但凡主证、病机与此相合之眩晕，本方不失为首选方剂。

［病例］

汪某，女，27岁。病史：患者因心情抑郁、头昏而就诊于西医，经多种检查，如MRI、脑血液图等，均未发现明显器质性病变。医院给予抗忧郁西药治疗，用药后患者出现头晕目眩，甚则如坐舟中，伴恶心、干呕、纳呆、心悸、自汗、心情抑郁加重、梦多、易惊醒，因而自停西药。月经周期正常，伴腹痛、腰酸，苔白略厚，脉缓。血压/80mmHg。

辨证分析：此案眩晕为少阳主证之一，而心情抑郁，似为96条“默默”“心烦”之互词。恶心、干呕、纳呆与该条“喜呕”“不欲饮食”略同，乃木邪犯胃所致。心悸，在96条为或然症，在条为少阳病误治之变证。其文曰：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”梦多，易惊醒与条之“惊”、条之“胸满烦惊”相似。观此，其病机为枢机不利，胆火内郁，风痰上扰，心神不安，兼有瘀血。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，磁石10g，焦白术10g，天麻10g，钩藤30g，石菖蒲10g，郁金10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，生姜10g，当归10g，川芎10g。

若咽痛，去生姜加射干10g；纳呆者，加鸡内金10g，建曲10g。共服药21剂，效果尚佳。

七、和解枢机、柔肝和血、重镇安神以治冠心病

我不推荐用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗冠心病，但是当遇到某种特殊类型的冠心病时，用这个方子还是好的。冠心病属于中医的胸痹、心痛范畴。关于其病因病机，诸家多从瘀血、痰浊（热）、寒凝血瘀、痰瘀互结、气阴两虚、肝肾阴虚、阳气不足等进行广泛探讨。这些讨论诚然是非常深入的。但是，有的病人可能介于两者之间，既不是甲证型，也不是乙证型，或者是同时有甲、乙、丙三证的要素，或者非甲、非乙、非丙。当病者处在这种情况下，怎么治疗这就显得很重要了。在这些讨论中，认为冠心病涉及少阳者比较少。我以前讲小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡陷胸汤、柴胡温胆汤等的柴胡汤类方的临证思辨录时，都提到了把这些方子用于冠心病的治疗，那说明少阳范畴的问题在冠心病患者中不可小视，病人很可能恰恰患病就与此有关。例如得了冠心病，病因病机除了与血瘀有关外，还很可能有兼邪，特别是当兼邪涉及少阳的时候，柴胡类方常可为临床灵动之用。

因为少阳枢机不利，水道失调，以致痰湿内生，久则血脉瘀损，即为胸痹、心痛之根由。反之，痰浊瘀血潜伏在先，亦可影响气机畅达，以致枢机不利，故此病与少阳有关联。要解决气机失畅的问题有多种手段，调和枢机是其中重要的手段之一，在某种情况下，还是非常重要的手段。另外，从经脉来讲，手少阳之脉“……入缺盆，布膻中，散落心包……”足少阳之脉“……下颈，合缺盆，以下胸中，贯膈……”（《灵枢经·经脉》）“足少阳之正……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝，贯心……”（《灵枢经·经别》）可见少阳经脉与心有密切联系。上述情形在胸痹、心痛中固然较少出现，然其理论对拓展医者临证思辨能力，必有裨益。

我们在考虑一个问题的时候，认为非甲即乙、非乙即丙，这是一种思考方式。可有时候也会出现非甲、非乙，或非甲、非乙、非丙的情况，那如果我们遇到的病证在这几型之外，怎么办呢？经典著作《伤寒论》的优势就在于此。因此，要充分挖掘经典著作的优势。《伤寒论》能够帮助我们考察病情进展之间彼此相关联的问题，而且还能从中找出治法来。这个治法不一定是张仲景写明的，但是定可以根据所思考的问题自行处方。

［病例］

汪某，女，61岁。病史：患者因心悸、胸闷、胸痛住院治疗，诊断为冠心病。现症见胸骨中段后方阵发隐痛，伴胸闷、心悸、失眠（依赖安眠药入睡）、便秘，偶尔左下腹隐痛，胸脘有热感，易惊惕，苔薄白，脉缓。

辨证分析：证属枢机不利，相火上扰，心神不安，兼有瘀血。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，磁石10g，酸枣仁30g，柏子仁10g，女贞子10g，旱莲草30g，土鳖虫10g，红花10g，郁金10g。7剂，每日1剂。

复诊：睡眠有所改善，胸痛减轻而偶发。心悸、胸闷消失。患者为服药方便，更为节约经费，要求改汤为丸，以巩固疗效。

那么，请问如果一位妇女50岁左右，医说其既有围绝经期综合征，又有冠心病，如何按照教科书标准化的证候分类呢？这属于两个科的疾病呀？其实，不管她是围绝经期综合征还是冠心病，只要她的表现符合少阳枢机不利，胆火内郁，痰浊滋生，上蒙清窍，或兼有热，兼有瘀血，就可以考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。现在，有的病人每年做一次体检，经常在一位病人身上有多达十几种病。诊断时，要找出其主要矛盾、次要矛盾，分析主要矛盾和次要矛盾之间有什么样的牵连，我认为并不必要。在张仲景的时代，没有这么多检查，只有四诊，观察病情判断证候一样是可以治病的。

谢谢大家！

问：梅老您好，我想请您介绍一下治疗耳鸣的经验。

答：耳鸣是很难治的病。首先，引起耳鸣的原因很多，也很复杂，我是内科医生，接触了一些耳鸣的病人，有的病人治疗效果好，有的病人则无效。特别是老年人长期耳鸣，效果不好。下面我说几点，供大家去思考。第一点，肾开窍于耳。第二点，心也开窍于耳。《内经》有一段话叫做：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”有些老年人耳鸣耳聋，耳朵检查也没什么问题，这位病人很可能伴有冠心病、高血压，因为心开窍于耳，这与心主血脉有关。第三点，与肝有关。因为耳鸣耳聋常与头晕目眩症状相伴生。《内经》中关于耳鸣、耳聋、眩晕之类的有两个说法：一个是“诸风掉眩，皆属于肝”，与肝有关；一个是“髓海不足，则脑转耳鸣”，这与肾有关。第四点，与痰有关。痰浊、痰湿、痰热，因风上犯就是风痰。风痰上扰是一大类；水饮上犯也是一类。第五点，耳鸣与少阳有关。因为足少阳胆经，“从耳后，入走耳中，出走耳前”。因此，少阳病经常会发生耳鸣。第六点，与肺气运行不利有关。例如有的病人感冒、鼻塞、流涕、咳嗽也会引起耳鸣，这就与肺气不利有关。我在这里仅给大家一个提示。

问：梅老您好，您在用柴胡加龙骨牡蛎汤的时候，常加入当归、川芎，有何指征吗？

答：我用的柴胡加龙骨牡蛎汤里常有当归、川芎，甚至有土鳖虫、红花。为什么呢？因为这类疾患很少是在短期内形成的，多半是逐渐形成的。叶天士讲“病久入络”，那就是说，只要病久了，血络就会有瘀损，有瘀损就有瘀血。这瘀血并不是肉眼看到的瘀血，而是从病情分析及用药以后的反馈，知道这位病人有瘀血。有人可能问，有瘀血的病人用四诊不能观察吗？面目有紫斑、嘴唇是紫的、舌质紫暗、有瘀斑或者哪个地方有青纹。可是，有的瘀血用宏观即四诊，是难以发现的，只有从病情推理当中，才知道这位病人有瘀血。所以，我认为叶天士是聪明绝顶的人。如果体内有瘀血就能被四诊发现，他就不会得出“病久入络”的结论了。我认为，病久入络不需要从宏观、从四诊去证明。比如有的病人头痛，反反复复发作很多年了，就可以给他加入当归、川芎、土鳖虫、红花一类的药，但用不妨。这只是我个人的理解，我在这里不推广。

问：柴胡加龙骨牡蛎汤里的龙骨、牡蛎是煅龙牡，还是生龙牡？

答：柴胡加龙骨牡蛎汤的龙牡肯定是煅龙牡，只是在《伤寒论》里面没有用“煅”字。在龙骨、牡蛎后面有个“熬”字，这个“熬”不是用水熬，“熬”字在汉代的本意是“干煎”，“干煎”就是干加热，干加热就与“煅”的意思相同。

问：您讲课的时候提到，治疗属于阳明风热上扰的颈椎病常用葛根芩连汤，能再详细说一下吗？

答：颈椎病表现为头痛、眩晕、面赤、颈部疼痛、面部疼痛。我用葛根芩连汤治疗了好几例，效果都不错，特别是三叉神经痛。从经脉的循行上讲，阳明经行于面部。“足阳明之脉，起于鼻，之交中”，鼻梁凹陷的地方叫。阳明经起于鼻，也就是起于迎香这个地方。然后“旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出夹口环唇”。颈椎病什么情况下用到葛根芩连汤呢？必然要阳明风火过亢，否则谈不上用葛根芩连汤。

问：凡属胸满的病证，张仲景都不用芍药，如《伤寒论》21条说“脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。为什么您的方子遇到胸满的病证还加了芍药呢？

答：我认为这个问题要根据病情而论。关于胸闷去芍药的问题，《伤寒论》中有专门的条文论述，这绝对是正确的，我们一定要掌握这个方法。例如当桂枝汤证出现了胸闷，就用桂枝去芍药汤。那是因为太阳风寒表证，有汗出，并且有邪陷入胸中，胸阳有一定程度的不足，胸阳受损，病邪又陷胸中，在这种情况下用芍药，恐其酸苦敛邪，所以去芍药。但是，大家要注意，如果当病有兼邪的时候，那就另当别论了。如柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合方，只是剂量减轻，大概各1/3的剂量，这个方子就有芍药了。这是太阳少阳同病，病已入少阳，不管这个条文写没写，胸闷出现的可能还是很多的。所以说，不是一见胸闷都不用芍药。又如小青龙汤，治疗太阳表证外寒内饮。这一条有没有胸闷呢？病者以咳喘为主，十个病人有九个半都会有胸闷，没有写不等于没有。张仲景用的文字是非常简练的，咳喘的病人有胸闷是在情理之中，他可以不写。何况古人的书写在竹简上，不像我们现在用纸这么方便，那个时候，惜墨如金，写书很困难。咳喘的病人，多半是有胸闷的，小青龙汤里也有芍药。再如“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，那是原原本本的桂枝汤，加了厚朴、杏仁两味药。这条没有写病者胸闷不胸闷，可是病人有喘，喘证发作，十个病人有九个会胸闷。这个时候为什么不去芍药呢？所以，我们学《伤寒论》时，一定要知道一味药的加减，在什么样的情况下加，在什么情况下减，必须仔细体会一下。这是我对这个问题的理解。

问：为何您的方中没有用大黄？

答：我刚才讲了，如果是在外感病过程当中，外感病尚未解除，又出现了谵语等症状，那不管病人有没有大便秘结，都可以用到大黄。柴胡加龙骨牡蛎汤用大黄，不是为了通大便，而是因为有谵语，为了泄热和胃，即令大便是通的，此时照样可以用大黄。大黄，在这里通常是后下。在大承气汤里，大黄用四两，而这里减为二两，取其泄热和胃，以治谵语。只要有谵语，或者神志上有异常的表现，就可以用大黄。而我今天在这里主要是讲杂病。病者通常没有谵语，就算是痫病、癫病，不过是喃喃自语，以痰热上犯心神为主，而不是以胃热为主，所以我一般不用大黄。如果不取大黄泄热和胃，杂病当中多数病人不必要用大黄。

今天没有划重点。

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文章内容摘自《名师经方讲录》，中国中医药出版社出版，作者/李赛美。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。

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